چکیده
سابقه و هدف: کیست دنتی جروس یکی از شایع ترین کیست های ادنتوژنیک در فکین می باشد و می تواند منجر به مشکلاتی از قبیل تورم فک وجابجایی دندانها شود. احتمال ایجاد ضایعات نئوپلاستیک مثل آملوبلاستوما ، موکواپیدرموئید کارسینومای داخل استخوانی و اسکواموس سل کارسینوما از پوشش اپی تلیالی این کیست نیز وجود دارد. لذا در این مطالعه کیست دنتی جروس از نظر دموگرافیک و تغییرات هیستوپاتولوژیک پوشش اپی تلیالی کیست بررسی شد.
مواد و روش ها: پرونده های بایگانی شده در بخش پاتولوژی دانشکده دندانپزشکی شهید بهشتی در طی سالهای 1390-1370 بررسی و برای مواردی که تشخیص کیست دنتی جروس داده شده بود، سن، جنس، محل و تغییرات هیستوپاتولوژیک ثبت شد. همچنین فراوانی کل کیست های ادنتوژنیک نیز مشخص شد. برای شایعترین سن، جنس و محل از آمار توصیفی و برای بررسی رابطه بین متغیرها از آزمون آماری مناسب استفاده شد.
یافته ها: درصد شیوع کیست دنتی جروس در میان سایر کیستهای ادنتوژنیک، 7/34% به دست آمد. کیست دنتی جروس در مردان (52/60%) و به ترتیب در دهه های دوم (55/31 %) و سوم زندگی (37/21 %) شایعتر است. همچنین این کیست در فک پایین بسیار شایعتر (89/73%) از فک بالا می باشد. از لحاظ محل قرار گیری این کیست و دندان درگیر، در مجموع دندان های مولر(که اکثر آنها دندان عقل بود درصد ذکر شود) بیشترین (87/52 %) و دندان های قدامی (15/21 %) کمترین درگیری را داشتند. در فک پایین دندان های مولر (79/61%) و در فک بالا دندان های قدامی (65/48%) بیشتر از سایر دندان ها همراه با کیست دنتی جروس بوده اند. همچنین در این مطالعه سن بروز ضایعه در دندان های پره مولر پایین تر از سایر دندان ها بود. تغییرات هیستوپاتولوژیک در 26/4% موارد مشاهده شد.
نتیجه گیری: در این مطالعه میزان فراوانی نسبی کیست دنتی جروس و توزیع آن برحسب جنس، سن، فک و محل درگیر به همراه میزان تغییرات هیستوپاتولوژیک محاسبه شد.
واژه های کلیدی: کیست دنتی جروس، شیوع، تغییرات هیستوپاتولوژیک، کیست ادنتوژنیک
مقدمه
دلایل انتخاب موضوع
1. کیست دنتی جروس بعد از کیست پری اپیکال شایعترین کیست دندانی است و با وجود خوش خیم بودن، ممکن است تغییرات پاتولوژیک متعددی در پوشش آن رخ دهد و به سمت تومورال شدن و یا حتی بدخیمی برود.
2. در اپیدمیولوژی فرض بر این است که بیماری به صورت تصادفی ایجاد نمی شود و روند و گرایش آن را می توان در افراد یک جامعه تعیین کرد. با روش صحیح نمونه گیری و بررسی بخشی از جمعیت، می توان نتایج را با دقتی مشخص به کل جامعه بسط داد.
3. اطلاع از میزان شیوع و سن، جنس و علائم کلینیکی و محل عمده بروز این کیست، می تواند در تشخیص به موقع و صحیح آن به کلینیسین و پاتولوژیست کمک کند و در نتیجه طرح درمان مناسب داده شود.
4. شیوع و بروز بیماری ها و ضایعات ممکن است در جمعیت ها و نژادهای مختلف، متفاوت باشد و این مسئله ضرورت انجام مطالعات اپیدمیولوژیک در هر جمعیت را نشان می دهد.
5. بخش پاتولوژی دهان و فک و صورت یکی از مراکز تشخیصی مهم در ایران است که نمونه های متعددی از مراکز درمانی مختلف به این بخش ارجاع داده می شوند.
6. شیوع بالای کیست دنتی جروس در مطالعات سایر کشورها این سوال را بر می انگیزد که آیا این کیست در دانشکده دندانپزشکی شهید بهشتی که نمایانگر مهمی از جامعه بزرگ ایرانی می باشد در مقایسه چه وضعیتی دارد. لذا این تحقیق برای پاسخ به این پرسش و توصیف خصوصیات این کیست انجام شد.
7. با توجه به ثبت اطلاعات در دفتر بخش پاتولوژی و پرونده های بیماران و آرشیوهای قابل دسترس، انجام این مطالعه با صرف هزینه و زمان مناسبی قابل انجام بود.
8. همچنین با توجه به اینکه در این مطالعه گذشته نگر، اطلاعات بایگانی شده بیماران با حفظ اسرار ایشان بررسی می شود، مورد اخلاقی خاصی وجود نداشته و هیچ گونه زیان جسمی و روانی در پی ندارد.
بیان مساله
تعداد و تنوع کیست هایی که در فکین اتفاق می افتد از هر جای دیگر بدن بیشتر است (1). کیست های فکین به دو گروه عمده ادنتوژنیک و غیر ادنتوژنیک تقسیم بندی می شوند. کیستهای ادنتوژنیک از این نظر که فقط بر دهان و سر و صورت اثر می گذارند منحصر به فردند (2). کیست دنتی جروس بعد از کیست پری اپیکال شایع ترین کیست ادنتوژنیک می باشد و شایع ترین کیست ادنتوژنیک تکاملی فکین است. این کیست معمولا در سنین 30-10سال دیده می شود (3)، اما می تواند در هر سنی رخ دهد. در سال2011 یک نمونه از این کیست در یک بچه یکساله (جوانترین نمونه کیست) گزارش گردیده است (4). کیست دنتی جروس معمولا تاج دندان نهفته را در محل اتصال میناو سمان (CEJ) در بر می گیرد. علت آن هنوز مشخص نیست ولی احتمالا از تجمع مایع در بین اپی تلیوم مینایی کاهش یافته و تاج دندان ایجاد می شود. این کیست در صورت کوچک بودن معمولا بدون علامت است ولی در صورت رشد کردن می تواند باعث تورم بدون درد و گاهی آسیمتری شود. از نظر رادیوگرافی رادیولوسنسی تک حفره ای با حدود مشخص و اغلب اسکلروتیک دیده می شود. در کیست دنتی جروس غیر ملتهب یک دیواره همبند شل حضور دارد که ممکن است جزایر یا طناب هایی از اپی تلیوم در آن نیز وجود داشته باشد. پوشش اپی تلیالی کیست شامل 4-2 لایه سلول غیر کراتینیزه مسطح است. در کیست دنتی جروس ملتهب دیواره کیست کلاژن بیشتری به همراه سلول های التهابی مزمن دارد وممکن است سطح کراتینیزه شود. همچنین مناطقی از سلولهای موکوسی در پوشش اپی تلیالی آن ممکن است دیده شود (3). که در طی تحقیقی مشخص شد که شیوع سلولهای موکوسی درکیست های دنتی جروس فک بالا بیشتر از فک پایین است (5).
احتمال ایجاد ضایعات نئوپلاستیک مثل آملوبلاستوما و SCC و موکواپیدرموئید کارسینومای داخل استخوانی از دیواره این کیست وجود دارد(3). همچنین در مطالعه ای بروز AOT از این کیست نیز گزارش گردیده است (6). این تغییرات هیستوپاتولوژیک نشان دهنده اهمیت تشخیص صحیح هیستولوژیکی کیست دنتی جروس است که ممکن است در مراحل اولیه تبدیل به تومورهای مهاجم شود، حتی زمانی که از لحاظ کلینیکی شبیه یک کیست دنتی جروس کلاسیک باشد (7).
درمان این کیست شامل انوکلیشن به همراه خارج کردن دندان نهفته می باشد (3). البته به منظور پیشگیری می توان دندان مولر سوم نهفته که شایع ترین مکان برای بروز کیست دنتی جروس است، را خارج کرد. هرچند استاتوپولوس وهمکاران نشان دادند که وقوع ضایعات پاتولوژیک مربوط به مولر سوم نهفته کم است (2.77 درصد) و خارج کردن مولر سوم جهت پیشگیری از بروز کیست دنتی جروس تنها در موارد خاصی باید انجام شود (8).
بسیاری از مطالعات نشان داده اند که بروز دنتی جروس های متعدد در یک فرد نادر و منحصرا در ارتباط با سندرم ها یا شرایط سیستمیک مثل موکوپلی ساکاریدوزیز و کلیدوکرانیال دیسپلازی است (9-11). اما اخیرا در طی مطالعه ای زانگ و همکاران نشان دادند که از میان 2082کسیت دنتی جروس بررسی شده، 2.5 درصد دنتی جروس های متعدد در یک فردپیدا شد و هیچ کدام در ارتباط با سندرم و یا شرایط سیستمیک نبود (7).
شیوع کیست دنتی جروس در مطالعات مختلفی که در جمعیت های غیر ایرانی انجام شده، اندازه گیری شده است. آمودیو و همکارن (12) در سال 2008 شیوع کیست دنتی جروس را در سیسیلی ایتالیا طی سالهای 2005-1986 11.4% گزارش کردند. در همان سال شیوع این کیست در بین ضایعات دهانی بیوپسی شده در جمعیت برزیلی 8.6% بیان شد (13). یئو و همکاران (14) نشان دادند که کیست دنتی جروس در سنگاپور و مالزی همانند جمعیت های سفیدپوست، در مردان و در دهه های دوم و سوم زندگی شایعتر است. آن ها نشان دادند که متاپلازی موکوس در 7.6% و Rushton bodies در 3.4% نمونه ها دیده می شود. مطالعه ای دیگر که وضعیت کیست های دهان را در یک دوره 51 ساله در برزیل بررسی کرده بود مشخص کرد که کیست دنتی جروس با شیوع 25.3% دومین کیست شایع دهان بعد از کیست رادیکولر با شیوع 61% است.(39)
دانشکده دندانپزشکی شهید بهشتی یکی از مراکز درمانی معتبر در کشور می باشد و افراد از نقاط مختلف کشور به این مرکز ارجاع داده می شوند لذا ما بر آن شدیم تا اختصاصا شیوع و خصوصیات کلینیکوپاتولوژیک این کیست و تغییرات هیستوپاتولوژیک تومورال آن را در این دانشکده بررسی نمائیم. لذا این مطالعه با هدف بررسی میزان فراوانی نسبی این کیست و تغییرات هیستوپاتولوژیک آن در این دانشکده طی یک دوره 20 ساله انجام خواهد شد. نتایج این مطالعه می تواند به کلینیسین در تعیین میزان شیوع و پراکندگی کیست دنتی جروس در مقایسه با سایر ضایعات فکی مثل OKC و آملوبلاستومای تک حفره ای و همچنین احتمال بروز تغییرات تومورال در پوشش اپی تلیالی این کیست کمک کند.
کلیات موضوع
کیست دنتی جروس یا فولیکولارپس از کیست رادیکولار، شایعترین کیست ادنتوژنیک می باشد که در حدود 20% همه ی کیستهای مفروش از اپیتلیوم فکین را تشکیل می دهد (3). کیست دنتی جروس ، کیستی است که در اطراف تاج دندان نهفته ایجاد می شود و به طوق دندان در ناحیه ی cementoenamel junction (CEJ) اتصال دارد . این کیست پس از کامل شدن تاج دندان به وسیله تجمع مایع بین اپی تلیوم مینایی کاهش یافته (Reduced enamel epithelium) و تاج دندان مبتلا ایجاد می شود (15).
بر اساس پاتوژنز، دو نوع کیست دنتی جروس وجود دارد: 1) نوعی که به دلیل رشدی نموی در فولیکول دندان ایجاد می شود. 2) نوع دیگری که به دلیل یک فرآیند التهابی در فولیکول دندان ایجاد می شود. نوع رشدی نموی عمدتاً در اطراف تاج دندانها نهفته عقل پایین رخ می دهد و نوع التهابی عمدتاً در اطراف تاج دندان های پر مولر پایین در نتیجه التهاب پری اپیکال دندان های شیری D و E ایجاد می شوند. نوع التهابی بر اساس آمارهای ایران شایع تر از نوع رشدی نموی است که به دلیل شیوع بالای پوسیدگی و ضایعات پالپ و پری آپیکال دندان های شیری D و E در ایران می باشد (3, 15, 16).

خصوصیات کلینیکی
کیستهای دنتی جروس به ندرت در دندانهای شیری روی می دهند و تقریبا همیشه در دندانهای دائمی اتفاق می افتد .کیستهای دنتی جروس در هر سنی امکان وقوع دارند ، ولی معمولا بین سنین 10 تا 30 سالگی یعنی دهه های دوم و سوم بسیار شایعترند و پس از آن به تدریج کاهش می یابند (17). این کیستها در مردان بیشتر از زنان رخ می دهند (به نسبت 3 به 2) (3, 16, 18).
کیستهای دنتی جروس کوچک کاملا بدون علامت هستند و فقط در معاینات معمول رادیوگرافیک یا در مواردی که رادیوگرافیکی برای بررسی علت عدم رویش دندانها ، فقدان یک دندان دائمی ، انحراف و کج شدن دندانها به خارج از مسیر قوس دندانی یا ردیف دندانها و باقی ماندن یک دندان شیری ، گرفته می شود ، کشف می گردند (3, 19).
کیستهای دنتی جروس قابلیت رشد زیادی داشته و می توانند منجربه اتساع استخوان وآسیمتری صورت گردند . اتساع استخوان ممکن است به اندازه های بزرگی برسد و کیستهای بزرگ ، احتمال دارد همراه با تورم بدون درد استخوان در ناحیه ی مبتلا باشند و دندانهای نهفته ی همراه کیست ممکن است در سطوح و موقعیت های مختلف ، تغییر مکان یابند (20).

شکل 1 – کیست دنتی جروس به همراه تاج دندان درگیر

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

خصوصیات رادیوگرافیک
نمای رادیوگرافیک کیست دنتی جروس معمولا به صورت ناحیه رادیو لوسنت تک حفره ای با حاشیه صاف در اطراف تاج دندان نهفته یا نروئیده می باشد . رادیولوسنسی معمولا حدود مشخصی دارد و اغلب دارای یک حاشیه ی اسکلروتیک نازک می باشد که آن را از استخوان اطراف متمایز می سازد ، مگر این که عفونت به ضایعه اضافه گردد که معمولا منجر به محو شدن نسبی حدود ضایعه می شود (20, 21).
گاهی کیستهای دنتی جروس بزرگ ممکن است به دلیل باقی ماندن ترابکولهای استخوانی در ناحیه رادیولوسنسی یا برجستگی و شیار دار بودن دیواره استخوانی ، چند حفره ای به نظر می آیند. اما معمولا کیستهای دنتی جروس در بررسی ماکروسکوپیک و هیستوپاتولوژیک ، همگی فرآیندهای تک حفره ای بوده و احتمالا هرگز بطور واقعی ضایعات چند حفره ای نمی باشند .تمایز رادیوگرافیک بین کیست دنتی جروس کوچک و فولیکول دندانی بزرگ شده یا متسع در اطراف تاج یک دندان رویش نیافته ، مشکل بوده و ممکن است به تجربه آکادمیک و کلینیکی دندانپزشک بستگی داشته باشد ، بخصوص از آنجائیکه کیستهای دنتی جروس و فولیکولهای توسعه یافته ، از نظر هیستولوژیک یکسان هستند . بعضی از پژوهشگران پیشنهاد کرده اند که فضای رادیولوسنت اطراف تاج یک دندان نهفته در مورد کیست دنتی جروس 3 تا 4 میلی متر باید داشته باشد تا کیست دنتی جروس تلقی گردد و در غیر این صورت یک فولیکول دندانی بزرگ شده یا هایپرپلاستیک باشد (15, 19, 20, 22). ولی به نظر می رسد یافته های رادیوگرافیک کیست دنتی جروس به تنهایی برای تشخیص کافی نمی باشد، زیرا بسیاری دیگر از تومورهای ادنتوژنیک و غیرادنتوژنیک ممکن است ویژگی های رادیوگرافیک مشابه کیست دنتی جروس را نشان دهند (23). از نقطه نظر تشخیصی مطالعات متعددی شیوع بالای کیست دنتی جروس را درمیان دندان های نهفته ای که از نظر رادیوگرافیک نرمال بودند، نشان داده اند (24-26). به ندرت یک دندان مولر سوم ممکن است به حاشیه تحتانی فک پایین یا به سمت بالا به طرف راموس جابجا شود. دندانهای قدامی فک بالا ممکن است به کف حفره بینی جابجا شوند و همچنین دیگر دندانهای فک بالا ممکن است از طریق سینوس ماگزیلا به طرف کاسه چشم، حرکت کنند. کیست های دنتی جروس ممکن است موجب جابجایی قابل توجه دندانهای درگیر شوند. تحلیل ریشه ی دندان های رویش یافته مجاور هم ممکن است رخ دهد(3).

شکل2- نمای رادیوگرافی کیست دنتی جروس همراه با تحلیل ریشه دندانهای مجاور
موقعیت آناتومیک کیست های دنتی جروس با رابطه ی کیست به تاج دندان نروئیده در نمای رادیوگرافیک به سه صورت می باشد: مرکزی، طرفی و احاطه کننده یا حلقوی که هر یک را جداگانه شرح می دهیم:
1- نوع مرکزی (central): کیست بطور متقارن اطراف تاج دندان نهفته یا نروییده قرار گرفته است و تاج دندان در داخل کیست قرار گرفته است (3, 19, 22). در این موارد ، فشار به تاج دندان وارد می آید و ممکن است آن را از جهت رویش دور کند . یعنی بر خلاف مسیر رویش دندان، آن را تحت فشار قرار دهد . به این طریق مولر سوم ماندیبول ، ممکن است به لبه تحتانی مندیبل یا راموس، کانین های ماگزیلا به داخل سینوس ماگزیلاری تا موازات کاسه چشم و مولرهای سوم ماگزیلا به سینوس ماگزیلاری رانده شود.

شکل3-نمای رادیوگرافی نوع مرکزی کیست دنتی جروس
2- نوع طرفی (lateral): در این نوع کیست ، کیست به طور جانبی و یک طرفه تاج دندان را در برگرفته بنابراین مانند نوع سانترال ، تاج بطور قرینه توسط کیست احاطه نمی شود . این نوع کیست دنتی جروس ناشی از اتساع کیستیک فولیکول در یک طرف تاج دندان نروییده می باشد (3, 19, 22). این نوع کیستهای دنتی جروس ، بخصوص در مواردی که کیست نسبتا بزرگ بوده یا جابجایی دندان وجود داشته باشد، بیشتر مشاهده می شود (22).
3- نوع حلقوی یا احاطه کننده (circumferential): در این نوع ، کیست ، معمولا تمام دندان یا تاج و ریشه را بطور متقارن احاطه کرده و نمایی شبیه doughnut که نوعی نان شیرینی گرد و حلقوی می باشد، ایجاد نموده است . اگرچه باید به این نکته توجه داشت که تاج درون کیست قرار گرفته ولی ریشه ها فقط توسط کیست احاطه شده اند . بنابراین درون حفره کیستیک قرار ندارند، به دلیل اینکه اتصال کیست به دندان همانند نوع طرفی که کیست در سمت ریشه ی مزیالی دندان عقل مزیوانگولار ماندیبول گسترش می یافت ، در CEJ می باشد (3, 19, 22). در این نوع کیست دنتی جروس، به دلیل گسترش کیست در امتداد سطح ریشه ها ، فشار کیست روی سطح اکلوزال دندان نهفته کاهش می یابدو دندان قادر به رویش و سوراخ کردن کیست در سطح اکلوزال می باشد. با رویش دندان، کیست فوق در ناحیه اطراف ریشه های دندان رویش یافته قرار می گیرد و شبیه کیست پری آپیکال می شود ولی دندان مبتلا بر خلاف کیست رادیکولار زنده است (15).

شکل4-نمای رادیوگرافی نوع حلقوی کیست دنتی جروس
خصوصیات هیستوپاتولوژیک
کیست دنتی جروس، خصوصیات هیستوپاتولوژیک پاتوگنومونیک یا اختصاصی ندارد . بنابراین برای تشخیص کیست دنتی جروس علاوه بر خصوصیات هیستوپاتولوژیک ، بررسی رادیوگرافیک و کلینیکی ضایعه نیز ضروری است (15). خصوصیات هیستوپاتولوژیک کیست دنتی جروس متفاوت است و بستگی به التهابی یا غیرالتهابی بودن کیست دارد (3). کیستهای دنتی جروس غیرالتهابی معمولا پوشش نازک اپی تلیوم مطبق سنگفرشی غیر کراتینیزه ی فاقد rete peg متشکل از 2-4 ردیف سلول دارند ، اما گاهی سلولهای اپی تلیالی ممکن است مکعبی شکل مشابه اپی تلیوم کاهش یافته ی مینایی باشند و حتی به ندرت سلولهای استوانه ای کوتاه مشابه آملوبلاست نیز در کیست دنتی جروس مشاهده می شوند (3, 19).
شکل5- نمای هیستوپاتولوژیک کیست دنتی جروس غیر التهابی
در کیستهای دنتی جروس التهابی که ممکن است به صورت اولیه یا ثانویه التهابی شده باشند ، خصوصیاتی مشابه موارد غیر التهابی مشاهده می شود ولی معمولاً بافت همبندی ، فیبروزه تر و ضخیم تر است و همراه با ارتشاح متغیری از سلولهای التهابی مزمن شامل لنفوسیتها و پلاسموسیتها و ماکروفاژها می باشند (27). همچنین اپی تلیوم ، نواحی مختلفی از هیپرپلازی با rete peg های متعدد نشان می دهد و خصوصیات یک اپی تلیوم مطبق سنگفرشی را مشخص تر و قطعی تر ، نمایان می سازد . گسیختگی های اپی تلیالی به دلیل التهاب شدید، معمولاً بیشتر از نوع غیر التهابی مشاهده می شود (27).
شکل6- نمای هیستوپاتولوژیک کیست دنتی جروس التهابی
در درون دیواره کیست های دنتی جروس ممکن است برخی اجزاء زیر مشاهده شود:
• Hyaline bodies (Rushton bodies): اجسام هیالینه که در 4% موارد در دیواره همبندی کیست دنتی جروس مشاهده می شوند (28). این اجسام که به شکل خطی و یا سنجاق سر دیده می شوند، معمولا به نام Rushton body شناخته می شوند. برخی از این اجسام حاوی سرم بوده و مابقی از ساختارهای فیبری با ماهیت کلاژنی تشکیل شده اند (29).
• کلسیفیکاسیون دیستروفیک: مراکز معدنی شده که یک یافته نرمال است و در دیواره تقریبا یک سوم فولیکول های دندانی یافت می شود (30).

درمان و پیش آگهی
درمان کیست دنتی جروس معمولا به اندازه ی ضایعه بستگی دارد . ضایعات کوچکتر معمولا بطور کامل همراه با دندان نروئیده ی مبتلا ، به روش جراحی ( enucleation) خارج می شوند . باید دقت کافی مبذول نمود تا کیست بطور کامل خارج گردد. اگر رویش دندان مبتلا ، امکان پذیر باشد ، می توان دندان را پس از برداشتن قسمتی از دیواره ی کیست ، در جای خود نگه داشت (مارسوپیالیزاسیون) . این بیماران ، ممکن است به درمانهای ارتودنسی برای کمک به رویش دندان ، نیاز داشته باشند تا دندان را به ریج آلوئولار هدایت کنند (3, 15, 19, 22).
پیش آگهی بیشتر کیستهای دنتی جروس عالی است و عود ضایعه پس از جراحی کامل غیر شایع است و به ندرت مشاهده می شود ، مگر این که پوشش کیست در حین جراحی ، خرد یا تکه تکه شده و در فک باقی ماند (3, 22).
عوارض بالقوه ای که کیست دنتی جروس ممکن است در فک ایجاد نماید در قسمت تغییرات پاتولوژیک بحث شده است.
تشخیص افتراقی
ضایعات مختلفی ممکن است به صورت رادیولوسنسی های پری کورونال ظاهر شوند که در تشخیص افتراقی با کیست دنتی جروس قرار می گیرند و مهمترین آنها ، آملوبلاستوماهای تک کیستی و ادنتوژنیک کراتوسیست می باشند . آملوبلاستومای تک کیستی در اکثر موارد به صورت رادیولوسنسی پری کرونال ظاهر می گردد.به علاوه در کیست دنتی جروس ممکن است تغییرات آملوبلاستومایی روی دهد و هر دوی این ضایعات در اشخاص جوان و در ناحیه خلفی ماندیبول شایع اند (15). نکته ای که در تشخیص افتراقی کیست دنتی جروس از OKC می تواند کمک کند این است که OKC ممکن است به صورت رادیولوسنسی چند حفره ای ظاهر شود ولی کیست دنتی جروس معمولا به صورت رادیولوسنسی تک حفره ای نمایان می گردد (15).
ضایعات دیگری که در تشخیص افتراقی با کیست دنتی جروس قرار می گیرند و نسبت به دو مورد قبلی کمتر مطرح هستند، شامل موارد زیر می باشد:
1- آدنوماتوئید ادنتوژنیک تومور (AOT) که البته بر خلاف کیست دنتی جروس در قسمت قدامی فک بالا (60% موارد کانین بالا ) شایعتر است. بعلاوه AOT ممکن است حاوی کانونهای کلسیفیه ی رادیواپاک باشد که در کیست دنتی جروس دیده نمی شود .همچنین در AOT رادیولوسنسی پری کرونال معمولا از CEJ به سمت آپیکال امتداد دارد. از نظر شیوع جنسی نیز AOT بر خلاف کیست دنتی جروس ، در زنان شایعتر از مردان می باشد (15, 22).
2- آملوبلاستیک فیبروما که مانند کیست دنتی جروس در قسمتهای خلفی ماندیبول در افراد نوجوان و جوان روی می دهد ، ولی برخلاف کیست دنتی جروس ، ممکن است به صورت رادیولوسنسی چند حفره ای نیز ظاهر شوند (20).
3- آملوبلاستومای معمولی solid یا polycystic گاهی ممکن است به صورت رادیولوسنسی پری کورونال تک حفره ای ظاهر شود ولی موارد چند حفره ای در این نوع آملوبلاستوما شایعتر بوده و در واقع ، شکل تیپیک آن می باشد . بعلاوه آملوبلاستومای متعارف در افراد میانسال شایعتر است (15).
4- تومور پیندبورگ که همانند AOT ممکن است حاوی کانونهای کلسیفیه ی رادیواپاک باشد . همچنین نمای رادیوگرافیک آن احتمال دارد به صورت رادیولوسنسی چند حفره ای نمایان گردد . از نظر شیوع سنی و جنسی نیز برخلاف کیست دنتی جروس ، در افراد میانسال شایع تر است و شیوع جنسی خاصی ندارد (15).
5- Calcifying ghost cell odontogenic cyst نیز مانند توموپیندبورگ و AOT ممکن است حاوی کانونهای کلیسیفیه رادیواپاک باشد ، مگر در مراحل اولیه تشکیل کیست که ممکن است به صورت رادیولوسنسی پری کورونال ظاهر شود . همچنین ، این ضایعه گاهی به صورت رادیولوسنسی چند حفره ای نمایان می گردد (20).
6- میگزوم ادنتوژنیک که البته بیشتر به صورت رادیولوسنسی چند حفره ای به شکل کندوی عسل یا راکت تنیس ظاهر می شود (15).
7- ادنتوم که در اطراف تاج دندان در مراحل قبل از پیدایش عناصر کلسیفیه باشد (31).
8- فیبروم ادنتوژنیک مرکزی که اغلب به صورت رادیولوسنسی چند حفره ای ظاهر می شود ، اما ممکن است به صورت رادیولوسنسی تک حفره ای در اطراف تاج دندان نهفته شبیه فولیکول دندانی هیپر پلاستیک به نظر می آید (15).

تغییرات هیستوپاتولوژیک کیست دنتی جروس
ضایعات بالقوه و نسبتا جدی مختلفی وجود دارند که ممکن است از کیست دنتی جروس به وجود آیند. این عوارض احتمال عود ضایعه را نیز بیشتر می کند. برخی از ضایعاتی که ممکن است کیست دنتی جروس در فک ایجاد نماید عبارتند از:
• ایجاد آملوبلاستوما از پوشش اپی تلیالی کیست یا جزایر اپی تلیالی ادنتوژنیک دیواره همبندی کیست. این تغییر که شایعترین عارضه کیست های دنتی جروس است، منجر به ضخیم شدگی داخل جدار کیست می گردد که ندرتا به صورت کلینیکی علائمی ایجاد می کند. لازم به ذکر است که تکثیر اپی تلیالی نئوپلاستیک به شکل آملوبلاستوما در کیست دنتی جروس شایعتر از انواع دیگر کیست های ادنتوژنیک می باشد. عارضه ذکر شده به عنوان تظاهر آغازین آملوبلاستوما توسط Vickers و Gorlin به این صورت بیان شده است که هرگاه هایپرکروماتیسم هسته سلول بازال، به صورت پرچین قرار گرفتن همراه با قطبی شدن سلول های بازال، واکوئل دار شدن همراه با فضادار شدن قسمت بین سلولی اپی تلیوم پوششی، همگی باهم رخ دهد، از تظاهرات یک نئوپلازی تهدید کننده می باشد (32).
شکل 7- نمای شماتیک تغییرات ویکرز و گورلین
• به وجود آمدن موکواپیدرموئید کارسینوما از همان دو منبع اپی تلیالی ذکر شده در بالا.
• ایجاد اسکواموس سل کارسینوما از پوشش اپی تلیالی یا جزایر اپی تلیالی دیواره همبندی کیست که البته رویداد نادری است.
• ایجاد موکواپیدرموئید کارسینوما از سلولهای موکوسی پوشش اپی تلیالی کیست که از وقوع SCC نیز نادرتر است (3, 18, 22).
از نظر هیستولوژیک تغییراتی که در کیست های دنتی جروس می تواند رخ دهد و باید مورد توجه قرار گیرد عبارتند از:
• کراتینیزاسیون به ندرت در کیستهای دنتی جروس ایجاد می شوند و در صورت وقوع، ناشی از متاپلازی می باشد و ممکن است نشانگر تغییرات اولیه ی کارسینوماتوز در کیستهای دنتی جروس باشد (27).
• به غیر از کراتینیزاسیون متاپلاستیک، تغییرات متاپلاستیک دیگر در اپی تلیوم کیست، نواحی کانونی سلول های موکوسی و حتی به ندرت اپی تلیوم تنفسی یعنی استوانه ای مژکدار حاوی سلول های موکوسی فراوان ممکن است مشاهده گردد (27).
شکل8- نمای میکروسکوپی سلول های موکوسی در پوشش اپی تلیالی کیست دنتی جروس
شکل 9- نمای میکروسکوپی سلول های استوانه ای مژکدار در پوشش کیست دنتی جروس
• همچنین گاهی ضخیم شدگی ها یا برجستگی جوانه مانند (bud-like) سلولهای بازال اپی تلیوم به درون بافت همبند ، در فقدان التهاب ممکن است مشاهده شوند که احتمالا شاهدی از تغییرات اولیه ی نئوپلاستیک می باشند . این نوع برجستگی های پلاک مانند در سطح لومینال کیست نیز ممکن است وجود داشته باشند که حتی در بررسی ماکروسکوپیک کیست، نیز مشخص است (27).

مروری بر متون
در پایان نامه ای که در دانشکده دندانپزشکی شهید بهشتی توسط آقای حسن زاده و به راهنمایی خانم دکتر سرگلزایی انجام شد، شیوع کیست های ادنتوژنیک در دانشکده دندانپزشکی شهید بهشتی و تهران طی یک دوره ده ساله بررسی شد. در این مطالعه پرونده های بایگانی شده بیمارانی که طی سال های 1380 تا 1390 پذیرش شده بودند، مورد بررسی قرار گرفت. نتایج این مطالعه نشان داد که این کیست با شیوع 24% در بین تمام 1518 کیست های ادنتوژنیک بررسی شده (دومین کیست شایع بعد از کیست پری اپیکال)، در مردان با نسبت 85/1 برابر و در دهه های دوم و سوم زندگی و در خلف فک پایین شایعتر است. با توجه به اینکه در مطالعه ذکر شده تمامی کیست های ادنتوژنیک مورد بررسی قرار گرفته بودند، به خصوصیات هیستوپاتولوژیک این کیست ها توجه نشده بود (33).
استاتوپولوس و همکاران (8) در سال 2011 در مطالعه ای خارج کردن پروفیلاکسی مولر سوم نهفته را برای جلوگیری از کیست و تومور های ادنتوژنیک بررسی کردند. در این مقاله گذشته نگر شیوع و نوع کیست ها وتومور های مربوط به مولرسوم نهفته در بیماران یونانی را در یک دوره 12 ساله بررسی کردند. و نشان دادند که از 417 نمونه ی ارائه شده برای معاینات هیستوپاتولوژیک 167(40.04%) کیست و 48 ( 11.5%) تومور مشخص بوده است. لذا نتیجه گرفتند که برداشت جراحی مولرسوم نهفته فقط در موارد به خصوصی باید انجام شود و شیوع شرایط پاتولوژیک مربوط به مولر سوم نهفته نسبتا کم است(2.77%).
سورش و همکاران (34) در سال 2011 یک نمونه نادر از کیست دنتی جروس در یک بچه یکساله (جوان ترین نمونه کیست ) را گزارش کردند.
کتراشتی و همکاران (35) در سال 2010 تغییرات هیستو پاتولوژیک در بافت نرم ( منظور فولیکول اطراف دندانی ) اطراف مولرسوم نهفته که همراه با رادیولوسنسی بیش از 2.5mm در اطراف تاج در ارتو پانتو گراف می باشد را بررسی کردند. در این مطالعه 41 مولرسوم نهفته بدون علامت همراه فضای فولیکولی بیش از 2.5mm در رادیو گرافی را خارج ساختند و بافت های فولیکولی برای معاینات هیستولوژیکی به کار رفتند و نشان دادند که از 41 بافت نرم بررسی شده در گزارش هیستو پاتولوژیکی 18 فولیکول نشان دهنده کیست دنتی جروس ،20 فولیکول نشان دهنده ی ادونتوژنیک کراتوسیت ، یک فولیکول CEOT ( تومور پیندبورگ) ، یک فولیکول پرولیفراسیون شبیه آملوبلاستوما ، یک فولیکول ادنتو ژنیک میگزوما و یک فولیکول ادنتوژنیک فیبروما می باشد. در نتیجه 58.5% نمونه های بدون علامت تغییرات پاتولوژیک قطعی را نشان می دهند. در نهایت این طور نتیجه گرفتند که معاینات کلینیکی و رادیو گرافی بهتر است برای همه ی مولرهای سوم نهفته انجام شود و فولیکول دندانی بهتر است برای ارزیابی هیستو پاتولوژیک ارائه شود.
برکیک و همکاران (36) در سال 2010 تغییرات پاتولوژیک و بیان ژن P63 در فولیکول دندانی مولرسوم نهفته بدون علامت که یک مطالعه ایمنوهیستوشیمیایی بود را انجام دادند. در این مطالعه 50 فولیکول دندانی بدون هیچ رادیولوسنسی غیر نرمال (فضای فولیکولار <5/2mm) از 50 بیمار گرفته شد. نتایج معاینات هیستوپاتولوژیک نمونه ها نشان داد که 47 فولیکول دندانی نرمال ، 1 آملوبلاستوما ، 2 دنتی جروس می باشد. بیان P63 در فولیکول های دندانی با دندان های کاملا نهفته (64%) نسبت به دندان های نیمه نهفته(40 %) قویتر بود. این مطالعه به دلیل شکل گیری تغییرات پاتولوژیک همراه دندان های نهفته توصیه پروفیلاکسی به برداشت این دندان ها می کند.
زانگ و همکاران (7) در مطالعه ای در سال 2010 شیوع و هیستوپاتولوژی کیست دنتی جروس را در یک مطالعه cohort گذشته نگر با مطالعه 2082 نمونه در کانادا در بین سال های 1998-2007 بررسی کردند. 2082 کیست دنتی جروس تائید شده از طریق هیستولوژی از 2026 بیمار بدست آمده بود و بررسی گذشته نگر برای شیوع ، سن، جنس ونژاد انجام شد. نتایج نشان داد که این کیست یک کیست شایع فکی با تمایل در آقایان است، شیوع بالاتری در بالغین جوان دارد و در سفید پوستان شایع تر است. دنتی جروس های متعدد در 2.5% موارد حضور داشت و همراه هیچ سندرم یا شرایط سیستمیک نبود. 0.5% دنتی جروس ها همراه سایر کیست ها یا تومور ها در همان منطقه یا در منطقه مخالف از فک بودند. محققین گزارش کردند که اولین مجموعه نمونه ها از لحاظ کلینیکی به عنوان دنتی جروس دو طرفه ظاهر شدند اما از لحاظ هیستولوژی به عنوان تومورهای ادونتوژنیک یا سایر کیست های ادونتوژنیک ظاهر شدند. کیست دنتی جروس می تواند با سایر شرایط جدی همراهی داشته باشد مثل OKC و یا cystic Ameloblastoma. این همراهی با وضعیت های پاتولوژیک مهم نشان دهنده اهمیت تصدیق هیستولوژیکی هر کیست فکی است، حتی زمانی که از لحاظ کلینیکی شبیه یک کیست دنتی جروس کلاسیک باشد.

شاه و همکاران (37) در سال 2009 در مطالعه ای گذشته نگر 5457 ضایعه دندانی در کودکان 0-16 ساله که در طول یک دوره 15 ساله در دانشگاه specific school of dentistry تحت درمان قرار گرفته بودند، بررسی کردند. اطلاعات کامپیوتری شده بازیافت شدند و بر اساس سن و تشخیص دسته بندی شدند. ضایعات بر اساس سیستم طبقه بندیMIND به گروه های زیر تقسیم بندی شدند:1- متابولیک 2- التهابی 3- نئو پلاستیک 4-تکاملی. در این مطالعه نشان دادند که ضایعات التهابی بزرگترین گروه بیوپسی ها را تشکیل دادند(2758, 51%) به دنبال آن تکاملی ها (1928 ,35%) و نئوپلاسم (13,734%) . کیست دنتی جروس شایع ترین ضایعه ی تکاملی بود و بدنبال آن پدیده ی احتباس موکوس (موکوسل ). 80% تمام بیوپسی ها 15 ضایعه شایع را نشان دادند ، 8 بدخیمی و 22 تومور خوش خیم تهاجمی نیز دیده شدند. نویسندگان از این مطالعه این طور نتیجه گرفتند که بیماری زایی با افزایش سن افزایش می یابد، اکثر آسیب های جدی اتفاق افتاده در برخی کشور هایی است که دسترسی محدودی به مراقبت های بهداشتی دارند در نتیجه بیماران فقط زمانی که دارای علامت هستند به دنبال مراقبت های بهداشتی می گردند، بدخیمی های دهانی خیلی نادر هستند اما مثل سایر بدخیمی ها تشخیص زود هنگام پروگنوز مطلوبی را به دنبال دارد.
ساراوانا و همکاران (38) در سال 2008 تغییرا ت سیستیک در فولیکول دندانی به همراه رادیو گرافی نرمال در مولرسوم مندیبل نهفته را بررسی کردند. در این مطالعه شیوع ابنورمالیتی های هیستولوژیک در بافت نرم اطراف مولرسوم پایین که هیچ ضایعه لیتیک پری کورونال ندارند را جستجو کردند. 100 بیمار که از لحاظ رادیو گرافی نرمال و بدون علامت بودند (رادیولوسنسی 2.4mm>) بررسی شدند . نشان داده شد که شیوع تغییرا ت سیستیک در فولیکول های دندانی 46% بود. شیوع بالایی در آقایان و در سمت راست وجود داشت . و در نهایت ارزیابی هیستو پاتولوژیک و تشخیص رادیوگرافی را برای ارزیابی مولرسوم نهفته توصیه شد.
آمودیو و همکارن (12) در سال 2008 شیوع و توزیع سیست های ادونتوژنیک در سیسلیsicily (منطقه ای در ایتالیا ) طی سالهای 2005-1986 را بررسی کردند. در این مطالعه شیوع سیست های ادونتو ژنیک درسیسیلی و ارزیابی توزیع آنها در یک دوره ی 20 ساله بررسی شد. این مطالعه یک مطالعه گذشته نگر مقطعی روی 1310 کیست که در 12197 فرد تشخیص داده شده بود، انجام گرفته بود که از سالهای 2005-1986 اکثرا در کلینیک odontostomatologic در پالرمو حضور داشتند.1273 کیست به عنوان ادونتوژنیک طبقه بندی شدند در حالی که تنها 27کیست غیر ادونتوژنیک بودند. در گروه اول اکثر ضایعات سیست رادیکولار بود (84.5%) سپس کیست دنتی جروس (11.4%) سیست رادیکولار التهابی بیشتر در آقایان ، سنین جوان تر و در قدام ماگزیلا حضور داشتند .برخلاف سیست دنتی جروس شیوع سیست رادیکولار از 10.4% در سالهای 1995-1986 به حد 8% در سالهای 2005-1996 کاهش یافت.(P<0.0001) نشان داده شد که سیست رادیکولار التهابی بیشترین تظاهر را در بین کیست های ادنتوژنیک در آن منطقه را دارند و شیوع بیشتری نسبت به سایر کشور ها دارد، روند کاهش اپیدمیولوژی با زمان می تواند نشان دهنده احتمال تغییرات مراقبت های بهداشت دهانی در افراد باشد.
فونتس و همکاران (13) در سال 2008 مقاله ای با عنوان بررسی بیوپسی های دهانی و ماگزیلو فاسیال در کودکان: یک مطالعه گذشته نگر single-center 20ساله در Pelotas-Brazil را منتشر کردند. در این مطالعه محصول ضایعات دندانی و ماگزیلو فاسیال در کودکان در CDDB central diagnosis of oral diseases در dental school of federal university of palates طی سال های 1983-2003 به مدت 20 سال بررسی شد. از مجموع 9465 بیوپسی موجود در این برهه زمانی( 6.6% ) 625 از کودکان بین سالهای 14-0 سال بود. بدون توجه به تشخیص هیستوپاتولوژیک، داده های بیماران بر اساس سن ، جنس ومحل جمع آوری شدند. تشخیص ها در 13 گروه دسته بندی شدند. 89% نمونه ها در بیماران 7-14 ساله وجود داشت.(53% در خانم ها و 47 % در آقایان) موکوسل شایع ترین ضایعه شناخته شده (17.2%) و بعد از آن دنتی جروس (8.6%) در دسته ی تومور های ادونتوژنیک، ادنتوما شایع ترین ضایعه بود. (64.2%) ضایعه های بدخیم در بخش کوچکی از نمونه ها مشاهده شد (1.2%) به طور کلی نتایج این مطالعه در راستای همان گزارشات مقالاتی است که به شایع ترین ضایعات در کودکان می پردازد می باشد. اکثر ضایعات خوش خیم بودند و ضایعات بد خیم در گروه کوچکی از نمونه ها دیده شدند.

دسته بندی : پایان نامه ارشد

پاسخ دهید