1-3-4 سؤالات
1. شیوع انواع اختلال بیش فعالی و نقص توجه در بین کودکان با سابقه بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان چقدر است؟
2. آیا بستری شدن در بخش مراقبتهای ویژه بر بروز اختلال بیش فعالی و نقص توجه تاثیر دارد؟
1-4 کلیات پژوهش
1-4-1 اختلال نقص توجه و بیش فعالی
یکی از اختلالات نورولوژیک که در کودکان با سابقه تولد پیش از موعد و وزن کم هنگام تولد شیوع بیشتری دارد و می تواند سبب مشکلات رفتاری و افت تحصیلی گردد، اختلال نقص توجه و بیش فعالی 2 (ADHD) است. اختلال نقص توجه و بیش فعالی، یک سندرم عصبی-رفتاری است که با ویژگی های نقص توجه، تحریک پذیری و بیش فعالی (اعمال ناگهانی و غیر قابل پیش بینی) مشخص می شود. این اختلال بیش از یک قرن است که به عنوان یک اختلال رفتاری که بیشتر در پسرها دیده می شود، توصیف شده است و شایع ترین اختلال تکامل عصبی در کشورهای غربی (17) با شیوع 3 تا 9 درصد در کودکان و نوجوانان با نسبت مرد به زن 1:3 تا 1:5 در مطالعات است (18-20). در بررسی معیار دستورالعمل تشخیصی و آماری انجمن روانشناختی برای اختلالات روانی نسخه 4 (DSM IV)، شیوع ADHD 3 تا 5 درصد در بزرگسالان با نسبت مساوی در زن و مرد گزارش شده است (21-23). شیوع در سنین مدرسه در پسرها در اوج است و در نوجوانی فروکش می کند، در حالی که در دخترها در هر دو گروه سنی میزان ها برابر است (24).
1-4-1-1 علائم و نشانه ها
علائم اساسی این اختلال عبارتند از: بی قراری فوق العاده و مستمر، فعالیت حرکتی طولانی و مداوم، اشکال در حفظ توجه و تمرکز، و تکانشگری یا اشکال در خودداری از پاسخ.
تمامی این ویژگی ها با موقعیت تغییر می کنند به طوری که پدر، مادر و معلمین ممکن است شرح متفاوتی از رفتار کودک بدهند. کودکان مبتلا معمولاً بی احتیاط و سانحه پذیر هستند. مشکلات یادگیری که تا حدودی از ضعف توجه، تمرکز و عدم پافشاری در انجام تکالیف ناشی می شود در آنان مشاهده می گردد. شکل های خفیف رفتارهای مقابله ای مخصوصاً نافرمانی، حملات کج خلفی و درگیری شایع است (25).
این کودکان غالبا با دستهایشان بازی می کنند و در جایشان می لولند، کلاس را ترک می کنند، می دوند، می پرند، فعالیت های پر سر و صدا دارند و زیاد صحبت می کنند و به نظر می رسد که این بچه ها همیشه در حال حرکتند. این کودکان معمولاً از نظر اجتماعی مهارگسسته هستند و بین بچه ها محبوبیت ندارند. نوسانات خلقی وجود دارد، اما پایین بودن اعتماد به نفس و خلق افسرده هم شایع است (22, 26).
بی قراری، بیش فعالی و علائم وابسته اغلب قبل از سن مدرسه شروع می شود. گاهی کودک از دوره شیرخوارگی پرتحرک بوده است، اما معمولاً علائم قابل ملاحظه پس از آن ظاهر می شود که کودک شروع به راه رفتن می کند (24-26).
1-4-1-2 انواع اختلال نقص توجه و بیش فعالی
بر اساس علائم غالب، اختلال نقص توجه و بیش فعالی دارای سه نوع است (24):
• نوع اول: نقص توجه
کودکانی که در زیر گروه اول قرار می گیرند (ADHD-I)، غالباً در سنین 9 تا 10 سالگی تشخیص داده می شوند؛ به عبارت دیگر در سنی که علائم نقص توجه، قابل ملاحظه می شوند. کودکان دچار ADHD-I، دارای حداقل 6 علامت نقص توجه هستند که حداقل 6 ماه ادامه داشته و به حدی هستند که با سطح تکامل غیرسازگار و نامرتبط هستند (24). این کودکان ممکن است علائم خفیفی از بیش فعالی یا تکانش پذیری داشته باشند ولی مشکل اصلی آنان نقص توجه است (27, 28). این زیرگروه از ADHD برخلاف دیگر زیرگروه های ADHD به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته است (29).
• نوع دوم: پر تحرکی و بیش فعالی
کودکان دچار زیرگروه دوم (ADHD-II)، معمولاً در سنین 6 تا 7 سالگی یعنی سنینی که علائم بیش فعالی و تکانش پذیری به اوج خود می رسند تشخیص داده می شوند. کودکان دچار ADHD-II، دارای حداقل 6 علامت بیش فعالی و تکانش پذیری هستند که حداقل 6 ماه ادامه داشته و به حدی هستند که با سطح تکامل غیرسازگار و نامرتبط هستند (24).این کودکان مهارت های توجه به نسبت خوبی دارند و عملکرد شناختی در کودکان مبتلا به ADHD-II ممکن است دست نخورده باقی ماند (30).
• نوع سوم: ترکیبی که کودک پر تحرک بوده و هم مشکل توجه و تمرکز دارد.

کودکان مبتلا به زیرگروه سوم (ADHD-C)، معمولاً در سنین 6 تا 7 سالگی یعنی سنینی که علائم بیش فعالی و تکانش پذیری به اوج خود می رسند تشخیص داده می شوند. کودکان دچار ADHD-C، دارای حداقل 6 علامت بیش فعالی و تکانش پذیری و حداقل 6 علامت نقص توجه هستند. این زیرگروه، آسانتر از دو زیرگروه دیگر تشخیص داده می شود. این اختلال، نوع کلاسیک ADHD بوده و در مطالعات بالینی و مراکز درمانی شایع ترین زیرگروه را شامل می شود (31).
زیرگروه های ADHD در یک بیمار ممکن است در طول زمان از یک نوع به نوع دیگر تغییر پیدا کند (24, 32).
1-4-1-3 معیار تشخیص
معیار تشخیص ADHD توسط جامعه روانپزشکی آمریکا تعریف شده و در دستورالعمل تشخیصی و آماری اختلالات ذهنی شماره 4 (DSM-IV) منتشر گشته است (24). بعضی از نکات این معیار قابل تأملند:
– علائم باید در بیش از یک موقعیت وجود داشته باشند (برای مثال، مدرسه و خانه)
– علائم باید حداقل به مدت شش ماه وجود داشته باشند.
– علائم باید قبل از سن هفت سالگی وجود داشته باشند.
– علائم باید سبب اختلال در عملکرد آکادمیک، اجتماعی یا فعالیت های شغلی گردد.
– علائم باید برای مرحله تکامل کودک، بیش از اندازه باشند.
استفاده از معیار DSM-IV می تواند سبب تشخیص کمتر ADHD گردد. گرچه محدودیت های استفاده از این معیار باید مورد توجه قرار گیرد. این معیار از مطالعه بر روی کودکانی که در شرایط روانپزشکی و نه در شرایط مراقبت های اولیه قرار داشتند، به دست آمده است. داده هایی که حمایت کننده تعداد آیتم های مورد نیاز برای تشخیص باشند، وجود ندارد. در نهایت، ویژگی های رفتاری که در تعریف وجود دارند ممکن است توسط مشاهده‌گرهای مختلف تفسیرهای مختلفی داشته باشند (25, 33).
1-4-1-4 آسیب شناسی
هرچند هنوز علت دقیق بروز ADHD مشخص نشده است، به عوامل مختلفی به عنوان عوامل خطر در بروز این اختلال اشاره شده است، که از جمله آن ها می توان این موارد را بیان نمود: تولد پیش از موعد، وزن کم هنگام تولد، عوامل ژنتیک، فاکتور های محیطی مانند تماس با مواد سمی مثل سرب، الکل و بی‌فنیل پلی کلرینه3 (PCB)، کمبود روی، وضعیت اجتماعی-اقتصادی نامطلوب، عوارض حوالی تولد مانند عقب ماندگی رشد داخل رحمی و آسفیکسی4 حوالی زایمان (10, 34-42). هرچند عوامل اجتماعی ممکن است استعداد ذاتی نسبت به بیش فعالی را بالا ببرند، اما دخالت مستقیم در سبب شناسی بیماری ندارند (24).
مطالعات متعدی نشان داد که مشکلات توجهی در نوزادان نارس شایع تر است. بیشتر مطالعات در این زمینه بر روی کودکانی تمرکز نمود که سن جنینی پایینی داشتند و در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان بستری شده بودند که نشان داد که این گروه ریسک پیامدهای منفی مانند اختلال بیش فعالی را دارند (43). متاآنالیز مطالعات پیامدها نشان داد بیش از 5/2 برابر خطر اختلال بیش فعالی در نوزادان نارس وجود دارد (2)؛ نوزادانی که به طور فزاینده ای در بخش مراقبت های ویژه نوزادان (NICU) بستری می‌شوند.
1-4-1-5 درمان
درمان ADHD شامل دارو، مداخلات رفتاری/روانشناختی، یا مداخلات آموزشی می‌شود که به تنهایی یا به صورت ترکیبی مورد استفاده قرار می گیرند. انتخاب درمانی باید با درگیر کردن بیمار و والدین وی باشد. والدین باید در کنار پزشک درمانگر، خطرات و مزایای درمان را ارزیابی کنند تا روش درمان مناسب تری انتخاب نمایند. بعضی از محققین دوره آزمایشی مداخلات رفتاری را قبل از درمان دارویی توصیه می کنند (44, 45). دیگران رویکرد چند عاملی شامل دارو، مشاوره و درمان رفتاری به ویژه برای کودکان دارای بیماری های همراه پیشنهاد می کنند (46, 47).
آکادمی طب اطفال آمریکا، جامعه پزشکی آمریکا و آکادمی روانپزشکی کودک و نوجوان آمریکا، دستورالعمل هایی را برای ارزیابی و برخورد با کودکان مبتلا به ADHD منتشر کرده اند (25, 32, 33, 45). این دستورالعمل ها، رویکردی را توصیه می کنند که منجر به بهبود علائم هدف شده و شرایط فردی و ارجحیت های خانوادگی را در نظر بگیرد (25, 32, 45).
با اختلال بیش فعالی و نقص توجه باید به گونه ای برخورد شود که با سایر بیماری های مزمن دوره کودکی رفتار می گردد (33, 44). ارائه دهندگان مراقبت های سلامت باید علاوه بر پایش منظم تأثیر مداخلات درمانی، اطلاعاتی را در مورد ADHD و اطلاعات دیگر در رابطه با گروه های حمایتی محلی درصورت در دسترس بودن، در اختیار خانواده و کودک قرار دهند (27, 33, 45).
1-4-2 بخش مراقبت های ویژه نوزادان (NICU)
اولین بخش مراقبتهای ویژه نوزادان در سال 1961 در دانشگاه فاندربیلت توسط پروفسور میلدرد اشتالمن5 تأسیس گردید. از آن زمان تا کنون بخش مراقبتهای ویژه نوزادان دستخوش تغییرات متعدد و پیشرفت در زمینه های مختلف از قبیل دستگاه های مورد استفاده و مراقبت های انسانی گردیده است. گرچه با پیدایش بخش مراقبت های ویژه برای نوزادان، مرگ و میر نوزادان به ویژه نوزادان نارس وکم وزن کاهش یافته است، ولی این نوزادان با مشکلات عدیده ای روبرو می شوند. آن ها نه تنها به علت شرایط ویژه خود از قبیل نارسی و عوارض ناشی از آن و بیماری های دیگر تحت فشار و آزردگی هستند، بلکه تحت تأثیر عوامل محیطی بالقوه آسیب رسان مانند نور و صدا در کنار مواردی نظیر میدان های مغناطیسی، اشعه، اجزای غیرفعال در داروها و مواد شیمیایی قرار دارند. درمقایسه با نوزادان رسیده، نوزادان نارس به علت سیستم های بدنی در حال تکاملشان آسیب پذیرتر بوده و کمتر برای مقابله با مشکلات زندگی در خارج از رحمی سازگار شده اند (48).
همانگونه که ذکر شد، مطالعات مختلفی وجود رابطه بین تولد پیش از موعد و وزن کم هنگام تولد که از جمله علل اصلی بستری در بخش مراقبتهای ویزه نوزادان هستند را با بروز اختلال بیش فعالی در سال های کودکی و نوجوانی گزارش کرده اند. حال سوال اینجاست که آیا بستری در بخش مراقبتهای ویزه نوزادان بعلت قرار گرفتن در معرض عوامل بالقوه آسیب رسان می تواند احتمال بروز اختلال بیش فعالی را افزایش دهد یا خیر. این موضوع هنگامی اهمیت پیدا می کند که در مطالعه ای که توسط دکتر زاهدپاشا و همکاران (49) در سال 1393 جهت بررسی میزان رعایت عوامل فیزیکی محیطی مرتبط با نور و صدا در بخش NICU بیمارستان ها کودکان امیرکلا و آیت الله روحانی انجام شده، به این نتیجه رسیده است که میزان مراقبت ها در سطح متوسط قرار داشته و با استانداردهای موجود فاصله دارند. اهمیت دیگر موضوع مورد بررسی در آن است که تاکنون مطالعه ای به تعیین ارتباط بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان بر احتمال ابتلا به اختلال بیش فعالی در آینده نپرداخته است.
از این رو تصمیم گرفته شد تا مطالعه ای با حذف متغیرهای واسطه گر و مداخله گر احتمالی طراحی گردد تا ارتباط بین سابقه بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان با بروز اختلال نقص توجه و بیش فعالی در کودکان پیش دبستانی بررسی شود. نتایج حاصل از این مطالعه می تواند ما را در پاسخ به پرسش مطرح شده در رابطه با اثر بستری در بخش مراقبت های ویژه و قرار گیری در معرض عوامل آسیب رسان محیطی موجود در این بخش بر بروز اختلال نقص توجه و بیش فعالی در آینده راهنمایی کند. از اینرو اثبات چنین رابطه ای بر ضرورت بازنگری در شرایط محیطی بخش های مراقبت ویژه نوزادان و رعایت استانداردهای تعیین شده و همچنین تلاش جهت کاهش زمان بستری در بخش تأکید خواهد نمود.
1-5 بررسی متون
مطالعات متعددی به بررسی ارتباط بین تولد پیش از موعد و وزن کم هنگام تولد با بروز اختلال نقص توجه و بیش فعالی که از علل اصلی بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان هستند، پرداخته اند، و تعدادی از این مطالعات در ذیل آورده شده اند، ولی مطالعه ای به بررسی ارتباط مستقیم سابقه بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان با بروز این اختلال در سنین کودکی نپرداخته است.
1. نتایج مطالعه ای که توسط چو6 و همکاران که در سال 2012 در تایوان ارائه شده است؛ نشان داد نوزادان نارسی که از بخش مراقبتهای ویژه نوزادان ترخیص می شوند؛ ریسک بالاتری برای ابتلا به اختلالات عصبی رفتاری مانند اختلال بیش فعالی دارند. در این مطالعه‌ که برای بررسی ارتباط بین نارسی و اختلال بیش فعالی صورت گرفت، 195 کودک (157 پسر و 38 دختر) با تشخیص اختلال بیش فعالی بر اساس DSM-IV و سن بین 6 تا 12 سال و گروه شاهد 212 نفره (164 مرد و 48 دختر) که سن و جنسشان مشابه مورد مطالعه بوده، و همگی سالم بودند؛ در نظر گرفته شد. مقیاس میزان اختلال بیش فعالی و شدت CGI توسط روانپزشک اطفال انجام شد. داده های جمعیت شناختی کودکان مانند تاریخچه تولد مشکلات تنفسی و عصب شناختی دوره حوالی زایمان برای تسهیل بررسی ارتباط (همبستگی) بین اختلال بیش فعالی و نارسی جمع آوری شد. نتایج این مطالعه حاکی از آن بود که گروه مبتلا به اختلال بیش فعالی میزان بالاتر معناداری از نارسی و همچنین وزن هنگام تولد در مقایسه با گروه سالم داشتند. ضریب همبستگی پیرسون؛ همبستگی منفی معناداری بین سن جنینی و ADHD-RS، نمره عدم توجه در بیش فعالی و نمره CGI نشان داد. اگر چه تنها نمره CGI ارتباط معنادار بین کم وزنی و اختلال بیش فعالی نشان داد. این مطالعه نشان داد که نوزادان نارس به صورت معناداری علائم شدیدتری از اختلال در سنین مدرسه دارند و نارسی و اختلال بیش فعالی به همدیگر وابستگی دارند (11).
نقد پژوهش: هرچند این مطالعه از حجم نمونه مناسبی برای بررسی ارتباط بین سابقه نارسی و بروز اختلالات عصب شناختی برخوردار است، ولی صرف نظر از عوامل مداخله گری مثل تعداد روزهای بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان و عوامل دموگرافیکی مانند میزان تحصیلات مادر و نداشتن کرایتریای خروج مناسب از نقاط ضعف این مطالعه است. نتایج این مطالعه سازگار با نتایج مطالعات مشابه در مورد نقش نارسی در بروز اختلالات عصب شناختی در آینده به ویژه اختلال نقص توجه و بیش فعالی است.
2. در مطالعه هم گروهی که توسط لیندراستروم7 و همکاران در سال 2011 و به صورت ملی در سوئد انجام گرفت، از 1180616 کودک متولد شده بین سالهای 1987 تا 2000 ، بررسی آتی برای اختلال نقص توجه و بیش فعالی در سال 2006 صورت گرفت (در سنین 6 تا 19 سالگی). آنالیز رگرسیون لجستیک برای تست فرضیه استفاده شد. نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که به صورت پلکانی odds ratio استفاده از دارو برای اختلال نقص توجه و بیش فعالی با درجه نارسی افزایش می یابد؛ از 1/2 برای 23 هفته تا 28 هفته جنینی، تا 6/1 برای هفته 29 تا 32 جنینی، 4/1 برای هفته 33 تا 34، 3/1 برای هفته 35 تا 36 و 1/1 برای هفته 37 تا 38 در مقایسه با نوزادانی که در هفته های بارداری 39 تا 41 به دنیا می آیند. همچنین تحصیلات پایین مادر خطر افزایش اختلال نقص توجه و بیش فعالی در نوزادانی که به طور متوسط و نه به شدت نارس بودند را افزایش داد. محققان نتیجه گرفتند که نوزادان نارس و خیلی زود به دنیا آمده، ریسک بیشتری برای ابتلا به اختلال نقص توجه و بیش فعالی دارند. این اثر اصلی توسط عوامل مداخله گر ژنتیکی، پریناتال یا اجتماعی-اقتصادی توضیح داده نمی شود، اما زمینه اجتماعی-اقتصادی خطر بروز اختلال نقص توجه و بیش فعالی را در تولد های پیش از موعد متوسط تغییر می دهد (43).
نقد پژوهش: شاید به جرأت بتوان گفت که این مطالعه دقیق ترین و جامع ترین مطالعه برای بررسی ارتباط بین تولد پیش از موعد و بروز اختلالات نقص توجه در سنین کودکی و نوجوانی است که تا به حال انجام شده است. از ویژگی های منحصر به فرد این مطالعه حجم نمونه بسیار بالاست که افزون بر یک میلیون کودک را مورد مطالعه قرار داده و بسیاری از عوامل مداخله گر (ژنتیکی، پریناتال، اجتماعی-اقتصادی) را وارد مطالعه کرده است. نوع مطالعه که همگروهی آینده نگر می باشد نیز بر قدرت مطالعه افزوده است. مطالعه به این نتیجه رسیده که حتی در حضور عوامل مداخله گر احتمالی، اصلی ترین نقش را میزان نارسی نوزاد ایفا می کند. این مطالعه به صورت ملی در کشور سوئد انجام شده و همین امر می تواند یکی از محدودیت های بالقوه مطالعه برای تعمیم به سایر نژادها و قومیت ها باشد.
3. در مطالعه دیگر که توسط کیتر 8و همکاران در سال 2011 در ایالات متحده امریکا انجام شده است، بیماران ترخیص شده از بخش مراقبتهای ویژه نوزادان که وزن هنگام تولد کمتری داشتند، ریسک بیشتری برای بروز مشکلات توجهی مانند اختلال بیش فعالی را دارند. در این مطالعه اثر عوامل خطرهایی همچون وزن تولد، آسیبهای سیستم عصبی مرکزی، جنسیت و آموزش های مادر در خصوص ظرفیتهای توجهی شامل زمان پاسخ، عملکرد مداوم و انجام وظایف توسط کودک در 42، 51 و 60 ماهگی (تعداد افراد 271) بررسی شد. نوزادان زیر 1500 گرم نتایج نامناسب تری را به نسبت نوزادان بالای 2500 گرم در تست افتراقی نشان دادند. پسران نسبت به دختران زمان پاسخ گویی سریع تر ولی در عین حال هشدار های غلط و پاسخ‌های تصادفی بیشتری داشتند. با اینکه وظایف همگی کوتاه مدت بودند؛ میزان توجه در آنها کاهش یافت، کارایی با افزایش سن در آنها بهبود یافت، ولی حتی در کودکان 60 ماهه مشکل در کنترل و مهار پاسخهای تصادفی داشتند (15).
نقد پژوهش: این مطالعه به بررسی کمی و کیفی اختلالات توجه به صورت چندمرحله ای در کودکان با سابقه بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان و وزن کم هنگام تولد پرداخته است. حجم نمونه مناسب و بررسی به صورت همگروهی آینده نگر از مزایای این تحقیق بوده و وارد نکردن عوامل مداخله گر احتمالی مثل وضعیت تحصیلات مادر و عوامل وابسته به محیط از محدودیت های مطالعه است.
4. بایلس9 و همکاران در سال 2006 در کشور انگلیس، مطالعه ای مقطعی با هدف تعیین کارکرد کودکان سنین مدرسه ای که شدیداً پره ترم به دنیا آمده بودند، ترتیب دادند. در این مطالعه 40 کودک 6 تا 12 ساله که قبل از هفته 32 بارداری به دنیا آمده بودند و 41 کودکی که در هنگام تولد ترم بوده اند، از نظر ضریب هوشی، کارکرد اجرایی، و توجه (مداوم و انتخابی) مورد بررسی قرار گرفتند. نتایج آنالیزها نشان داد که کودکان پره ترم نمرات کمتری نسبت به کودکان ترم در زمینه های کارکرد اجرایی و توجهی داشتند. گروه پره ترم نمرات ضریب هوشی در حدود پایین گستره نرمال داشتند. محققان نتیجه گرفتند که کودکان پره ترم، مشکلات خفیف در زمینه کارکردهای اجرایی و توجهی دارند (50).
نقد پژوهش: این پژوهش به بررسی پیامد تولد پیش از موعد بر ضریب هوشی، کارکرد اجرایی و توجه مداوم و انتخابی در دوران مدرسه پرداخته و به این نتیجه رسیده است که هرچند کودکان با سابقه تولد پیش از موعد از نظر ضریب هوشی با همسالان خود که ترم به دنیا آمده بودند تفاوتی نمی کنند، ولی از نظر کارکرد های اجرایی و توجهی ضعیف تر از آنان عمل می کنند. از نقاط ضعف این مطالعه حجم نمونه کم آن است که نتایج به دست آمده از مطالعه را تحت تأثیر قرار داده و احتمال تصادفی بودن پیامدها را بیشتر می کند. همچنین در نظر نگرفتن سایر فاکتورهای محیطی که می توانند بالقوه بر نتایج تأثیرگذار باشند، از دیگر نقاط ضعف این پژوهش است.
5. در مطالعه آمور 10و همکاران که در کشور کانادا انجام پذیرفته و نتایج آن در سال 2005 گزارش شده است، محققان از طراحی مطالعه درون خانواده ای برای مقایسه سابقه عوارض حاملگی، زایمان و نوزادی در کودکانی که ADHD در آنها با استفاده از معیارهای DSM-IV تشخیص داده شده و خواهر و برادرهای غیرمبتلای این کودکان استفاده کردند. کودک غیرمبتلای با سن نزدیک به کودک مبتلا به عنوان کنترل در نظر گرفته شد. هفتاد کودک مبتلا به ADHD همراه با 50 خواهر و برادر غیرمبتلای آن ها قبول کردند که در مطالعه شرکت کنند. همچنین از نمرات چک لیست رفتاری کودک، تست عملکرد مدام و مقیاس وضعیت آکادمیک محدود جهت اندازه گیری علائم ADHD در کودکان مبتلا بهره گرفته شد. نتایج این مطالعه نشان دادند که کودکان مبتلا به ADHD به طور معناداری میزان بیشتری از عوارض نوزادی در مقایسه با خواهر و برادرهای غیرمبتلای خود داشتند (p<0.006). به علاوه، عوارض نوازادی در کودکان مبتلا به ADHD با نمرات بدتری از چک لیست رفتاری کودک گرفتند و عملکرد ضعیف تری در تست عملکرد مداوم داشتند. محققان از این مطالعه نتیجه گرفتند که عوارض نوزادی احتمالاً یک عامل خطر محیطی غیراشتراکی است که می تواند پاتوژنیک در کودکان مبتلا به ADHD به حساب آید (51).
نقد پژوهش: وارد کردن خواهر و برادرهای غیر مبتلا با فاصله تولد نزدیک، به عنوان گروه شاهد، گرچه سبب شده نقش فاکتورهای ژنتیک بالقوه مداخله گر کاهش یابد، ولی همچنین بعلت سختی نمونه گیری باعث انجام پژوهش بر روی گروه کوچک 50 نفره ای از کودکان مبتلا به ADHD و 50 نفر از خواهر و برادرهای آنان شده است که گروه کوچکی برای مطالعات بررسی خطر حساب می شود و نیازمند تأیید با گروه های بزرگتر جهت اطمینان از روایی آن است. اختلالات همراه با ADHD شایع بوده و مطالعه عوارض حاملگی، زایمان و دوره نوزادی با توجه به اختلالات همراه سودمند خواهد بود. هرچند به علت حجم نمونه کم، مانع انجام چنین آنالیزی شده است. از دیگر محدودیت های این مطالعه وجود بیش از حد پسرها در گروه مورد بوده است. اگرچه با توجه به این که دختر ها به پیدایش این اختلال مقاوم ترند، قابل انتظار خواهد بود که گروهی از دختران سطح بالایی از عوارض حاملگی، زایمان و نوزادی داشته باشند ولی اختلال بیش فعالی و نقص توجه را نشان ندهند. بنابراین این تورش می تواند عامل محافظت کننده باشد.
6. در مطالعه متاآنالیز بوتا 11و همکاران در سال 2002 پیامدهای رفتاری و شناختی نوزادان در سنین مدرسه که به صورت نارس متولد شده اند، به صورت گسترده ای گزارش شده است. این مطالعه برای تخمین تاثیر تولد نوزادان نارس بر روی شناخت و رفتار کودکان در سن مدرسه انجام گرفت. مطالعاتی که به صورت موردشاهدی بر روی کودکانی که نارس متولد شده اند و بررسی آنها بعد از پنج سالگی صورت پذیرفت، وارد این مطالعه شده اند. از 227 مطالعه مروری، داده های شناختی از 15 مطالعه و داده های رفتاری از 16 مطالعه انتخاب گردید. داده های جمعیت شناختی، مشخصات مطالعه و پیامدهای شناختی و رفتاری از هر مطالعه استخراج و در بانک اطلاعاتی مخصوص وارد گردید و بررسی مجدد برای کاهش خطا صورت گرفت. هموژنیتی (یکنواختی) مطالعات با استفاده از روش عمومی بر پایه واریانس و به صورت گرافیکی با استفاده از طرح Galbraith تست گردید. مدل رگرسیون متا آنالیز خطی برای بررسی تاثیر وزن تولد و سن جنینی بر پیامدهای شناختی استفاده شد. ریسک های نسبی مرتبط با هر مطالعه (RRs) برای بررسی میزان بروز بیش فعالی محاسبه شد. ارزیابی کیفیت مطالعات بر اساس مقیاس 10 امتیازی انجام شد. تورش نشریات با استفاده از طرح های فونل تغییر داده شده بگ12 مورد آزمون قرار گرفته و با استفاده از روش رگرسیون وزنی- خطی Egger تست گردید. در جمع آوری داده ها از 1556 نفر مورد و 1720 نفر گروه شاهد، افراد گروه شاهد نمرات شناختی بالاتری در مقایسه با کودکان متولد شده نارس داشتند، که معنادار بود (تفاوت میانگین وزنی 9/10، با 95 درصد حدود اطمینان 2/9 – 5/12). کودکانی که نارس متولد می شوند، ریسک نمرات کمتر در آزمون شناختی را دارند که مقدار آن بستگی به میزان نارس بودنشان دارد. کودکانی که پیش از موعد به دنیا می آیند ریسک نسبی بیشتر از 2 برابر برای ابتلا به ADHD دارند (52).
نقد پژوهش: این مطالعه مروری که 12 سال پیش انجام شده است، با روشی دقیق و مناسب به بررسی مطالعات مرتبط با موضوع مورد بررسی پرداخته است و به این نتیجه رسیده که کودکان پره ترم ریسک نسبی بیش از 2 برابری برای ابتلا به ADHD دارند. هرچند نتایج این متاآنالیز را باید با توجه به محدودیت های آن در نظر گرفت. مطالعات مختلفی در طول دهه های اخیر اثر قابل توجه فاکتورهای محیطی و دموگرافیک مختلف را بر روی اختلالات رفتاری و شناختی در هر دو گروه ترم و پره ترم نشان داده اند. تمامی مطالعاتی که در این متاآنالیز وارد شده اند، شامل گروه های شاهد و موردی بودند که از نظر یک یا چند فاکتور دموگرافیک سازگار گردیده بودند. بنابراین محققان ناتوان از تعیین اثر خاص متغیرهای دموگرافیک بر پیامدهای شناختی و رفتاری بودند. محدودیت دیگر این مطالعه خارج کردن مطالعات غیرانگلیسی به علت سختی عملی در خلاصه سازی داده های مقاله هایی بود که به زبان های غیرانگلیسی نوشته شده اند.
7. در مطالعه میک13 و همکاران که در سال 2002 در آمریکا به انجام رسیده است، محققان مطالعه ای جهت بررسی ارتباط بین وزن هنگام تولد و اختلال بیش فعالی، با توجه به پتانسیلهای ژنتیکی، خانوادگی و محیطی طراحی کردند. 252 نفر از بیماران بیش فعال (پسر و دختر) و 231 نفر گروه شاهد سالم به همراه والدینشان مورد بررسی قرار گرفتند. تمامی افراد مورد مطالعه از طریق مصاحبه های تشخیصی ساختار یافته، ارزیابی های شناختی و مصاحبه های مربوط به دوران پری ناتال، نوزادی و مشکلات هنگام زایمان مورد ارزیابی قرار گرفتند. نتایج این مطالعه حاکی از آن بود که افراد بیش فعال، 3 برابر بیشتر از دیگران، کم وزن به دنیا آمده اند. مسایل دیگر مانند مصرف سیگار و الکل در دوران پریناتال، اختلال بیش فعالی و مشکلات رفتاری در والدین و فرزندان بعدی نیز مورد توجه قرار گرفتند. اگر این ارتباط علت و معلولی باشد، 8/13 درصد از کل موارد بیش فعالی را می توان به کم وزن بودن هنگام تولد ارتباط داد. این مطالعه، مطالعات قبلی را تایید کرده است و نشان داد وزن کم هنگام تولد ریسک فاکتور مستقلی برای اختلال بیش فعالی است. هرچند کودکان با وزن کم هنگام تولد، بخش کوچکی از کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه و بیش فعالی را تشکیل می دهند (53).
نقد پژوهش: این مطالعه بر روی کودکان سفیدپوستی انجام شد که شیوع وزن کم هنگام تولد کمتر از میانگین جامعه بوده است و در نتیجه نتایج این مطالعه را نمی توان مستقیما به کودکان جامعه یا کودکان با پس زمینه نژادی و قومیتی تعمیم داد. بعلاوه به علت اینکه این مطالعه یک تحقیق مورد شاهدی است، مستعد تورش یادآوری است به طوری که داده های به دست آمده از گروه مورد جامع تر از داده های بدست آمده از گروه کنترل باشد. همچنین با وجود کنترل وضعیت اجتماعی-اقتصادی، سن مادر در زمان تولد، و بیماری های روانی در والدین، نتایج این مطالعه می تواند تحت تأثیر عوامل خطر اندازه گیری نشده ای قرار بگیرند. عواملی همچون محدودیت رشد داخل رحمی غیرهمراه با مصرف سیگار در دوره حاملگی، هفته بارداری یا استرس های روانشناختی در این آنالیز وارد نشده اند. از مزایای این مطالعه مورد شاهدی، حجم نمونه بالای آن است که روایی نتیجه به دست آمده را فزونی می بخشد.

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

8. در سال 1997، باتینگ14 و همکاران در انگلیس، مطالعه ای با مقایسه 137 کودک 12 ساله که وزن هنگام تولد خیلی کم داشتند و گروه مورد سازگار شده از نظر اختلال بیش فعالی و نقص توجه، افسردگی، اضطراب، و رفتارهای ضداجتماعی به انجام رساندند و از پرسشنامه های مختلف برای والدین و کودک استفاده کردند. خطر روانشناختی اصلی، اختلال بیش فعالی و نقص توجه بود، به طوری که در 23 درصد کودکان با وزن هنگام تولد خیلی کم، این اختلال تشخیص داده شد، در حالی که در 6 درصد کودکان گروه مورد اختلال بیش فعالی و نقص توجه داشتند. همچنین کودکان با وزن تولد خیلی کم احتمال بیشتری برای اضطراب عمومی داشته و علائم افسردگی بیشتری از خود نشان می دادند. محققان نتیجه گرفتند که کودکان با وزن تولد خیلی کم در خطر بیشتری برای علائم روانشناختی به ویژه اختلال بیش فعالی و نقص توجه هستند (54).
نقد پژوهش: این مطالعه مورد-شاهدی بر روی حجم نمونه نسبتاً مناسبی انجام شده و به بررسی تأثیر وزن کم هنگام تولد بر بروز اختلال بیش فعالی و نقص توجه، افسردگی، اضطراب، و رفتارهای ضداجتماعی پرداخته است. این پژوهش از مطالعات مقدماتی است که نقش وزن کم هنگام تولد را بر بروز اختلال بیش فعالی و نقص توجه نشان داده است و مطالعات بعدی این یافته ها را تأیید کرده اند.
9. در مطالعه دیگری که توسط برسلاو15 و همکاران در سال 1996 و در ایالت میشیگان آمریکا انجام شده است، همبستگی بین نوزادان کم وزن زیر 2500 گرم و بیش فعالی را در دو جمعیت مجزا از نظر اقتصادی-اجتماعی بررسی نمودند. نوزادان خیلی کم وزن و تازه به دنیا آمده با وزن نرمال از 1983 تا 1985 در بیمارستانهای شهری و روستایی جنوب میشیگان به صورت تصادفی انتخاب شدند. از 823 کودک، 473 کودک کم وزن و 350 کودک وزن نرمال داشتند. داده ها از سال 1990 تا 1992 جمع آوری شدند، یعنی زمانی که کودکان 6 تا 7 سال داشتند. از نسخه والدین مصاحبه تشخیصی سلامت ذهنی انستیتو ملی (DISC-P) برای استنباط اطلاعات در DSM-III-R برای تشخیص اختلالاتی چون فوبیای ساده، عصبانیت بیش از حد، اظطراب جدایی و اختلال نقص توجه و بیش فعالی استفاده گردید. وزن کم هنگام تولد با اختلال نقص توجه و بیش فعالی ارتباط معنادار داشت ولی با اختلالات اضطرابی کودکان در ارتباط نبود. این ارتباط در جمعیت شهری نسبت به جمعیت روستایی رابطه قوی تری داشت (55).
نقد پژوهش: مطالعه برسلاو و همکاران نیز از جمله مطالعات مقدماتی بود که اثر کم وزنی هنگام تولد را بر بروز اختلالات توجهی به نمایش گذاشت. این مطالعه مورد-شاهدی که از حجم نمونه بالایی برخوردار است به خوبی طراحی شده و به انجام رسیده است. نتایج این مطالعه راهنمای محققان بعدی برای انجام پژوهش های بیشتر در این زمینه با طراحی مطالعات دیگر شده است.
1-5-1 دلایل انتخاب موضوع در یک نگاه
1. اختلال نقص توجه وبیش فعالی شایع ترین اختلال تکامل عصبی در کودکان است. هرچند دلیل دقیق این اختلال مشخص نشده است، محققان عواملی چون تولد پیش از موعد و وزن کم هنگام تولد را در بروز این اختلال دخیل دانسته اند.که این دو عامل از جمله علل اصلی بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان هستند.
2. بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان، نوزاد را در معرض عوامل بالقوه آسیب رسان محیطی مختلف مانند نور و صدا در کنار مواردی نظیر میدان های مغناطیسی، اشعه، اجزای غیرفعال در داروها و مواد شیمیایی قرار می دهد.
3. تا به حال مطالعه ای به بررسی اثر بستری در بخش مراقبت های ویژه مستقل از عوامل واسطه گری مانند تولد پیش از موعد و وزن کم هنگام تولد بر بروز اختلال نقص توجه و بیش فعالی در آینده نپرداخته است.
4. در مطالعه ای که بر روی عوامل فیزیکی مرتبط با نور و صدا در بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان های هدف این مطالعه انجام شده، سطح مراقبت ها در حد متوسط گزارش شده که با استانداردهای موجود فاصله داشته است.
5. انجام این تحقیق از نظر تخصصی، مواد، ابزار و تجهیزات در کشور امکان پذیر است و منابع و تجهیزات کافی جهت انجام این تحقیق در دسترس می‌باشد.
6. موضوع این تحقیق جنبه تئوری قابل قبولی دارد، در ضمن کاملاً عملی بوده و در مدت زمان کوتاهی قابل اجرا می‌باشد.
7. هزینه انجام این تحقیق در برابر دستاوردهای حاصل از آن ناچیز است.
فصل 2
فصل دوم :مواد و روش ها
2-1 جامعه مورد مطالعه
گروه شاهد در این مطالعه، کودکان پیش دبستانی از جمعیت عمومی شهرستان بابل و متولد شده از مادران ایرانی بدون سابقه بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان پس از تولد و گروه مورد، شامل کودکان سنین پیش دبستانی متولد شده از مادران ایرانی با سابقه بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان های امیرکلا شهر بابل هستند.
2-2 روش اجرای پژوهش
طراحی مطالعه پس از بررسی مطالعات قبلی در زمینه پژوهش و فراهم آوری مقدمات لازم انجام گردید. برای نمونه گیری در گروه مورد، پس از اخذ مجوز از کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی بابل پرونده های موجود در بایگانی بیمارستان امیرکلا که مربوط به نوزادان بستری شده در بخش مراقبت های ویژه نوزادان در سال های 1386 و 1387 در این مراکز بودند، مورد بررسی قرار گرفتند. اطلاعات تماس مادران کودکانی که فاقد معیارهای خروج از جمله وجود بیماری های ماژور در زمان نوزادی باشند، جمع آوری و با آن ها تماس گرفته شد. پس از توضیح در مورد پژوهش و کسب رضایت آگاهانه از مادران از آن ها خواسته شد که در زمان مقرر به درمانگاه کودکان بیمارستان مراجعه کنند. به مادران توضیح داده شد که در صورت عدم تمایل در هر مرحله ای از تحقیق می توانند از مطالعه خارج گردند. همچنین مزیت شرکت در مطالعه که تشخیص اختلال نقص توجه و بیش فعالی و درمان آن بود، به آن ها گوشزد گردید. از دفاتر بایگانی 6 و 7 سال پیش از سال جاری (1386 و 1387) که توسط سر پرستار محترم بخش مراقبتهای ویژه نوزادان بیمارستان امیرکلا در اختیار ما قرار داده شد. شماره تماس 200 کودک که شرایط ورود به مطالعه ما رو داشتند استخراج شد و با 175 مورد تماس گرفته شد که 75 مورد به دلیل تغییر شماره تماس، تغییر محل سکونت، عدم پاسخگویی، عدم همکاری و رضایت والدین یا فوت کودک از مطالعه حذف شدند.و 100 نمونه دیگر برایشان به صورت تلفنی سوالها پرسیده و در صورت لزوم و در خواست والدین توضیح بیشتر داده می شد.
برای نمونه گیری گروه شاهد، به مراکز پیش دبستانی شهر بابل مراجعه و نمونه ها از بین کودکان 6 و 7 ساله به صورت تصادفی انتخاب شدند. پس از اطمینان از عدم بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان پرسشنامه ها در اختیار والدین قرار گرفت و پرسشنامه ها برای گروه شاهد نیز تکمیل گردید. در خصوص این گروه نمونه ها با گروه مورد کاملا از نظر جنس و سن شبیه سازی شدند.
2-2-1 محیط پژوهش
مراکز پیش دبستانی شهرستان بابل و بیمارستان های امیرکلا.
2-2-2 نمونه پژوهش
حجم نمونه لازم برای این مطالعه با نظر مشاور آماری 200 نمونه تعیین گردید: تعداد 100 کودک سنین پیش دبستانی با سابقه بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان و تعداد 100 کودک سنین پیش دبستانی بدون سابقه بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان.
2-2-3 روش نمونه گیری
در گروه مورد، 100 کودکی که 6 و 7 سال پیش در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان بیمارستان آیت الله روحانی بستری شده اند و فاقد معیارهای خروج از مطالعه باشند و در گروه شاهد، 100 کودک از جمعیت عمومی مراکز پیش دبستانی بابل که به طور تصادفی انتخاب شدند، به شرط اینکه سابقه بستری در بخش مراقبتهای ویژه را در نوزادی نداشته باشند، وارد مطالعه ما گشتند.
برای گروه اول (مورد) به بیمارستان امیرکلا مراجعه شد و از بایگانی پرونده نوزادانی که 6 و 7 سال پیش در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان بستری بودند، استخراج گردید. در نهایت با والدین این کودکان تماس گرفته شود و پرسشنامه برای آنها پر شد.
نمونه های گروه دوم (شاهد) از مراکز پیش دبستانی سطح شهر و به صورت تصادفی انتخاب شدند و از نظر جنس و سن با گروه اول همانند سازی شدند. در این گروه بعد از اینکه از عدم بستری آنها در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان اطمینان حاصل کردیم برایشان پرسشنامه پر شد.
2-2-4 معیار های ورود به پژوهش
1. کودکانی که 6 و 7 سال پیش در بخش مراقبتهای ویژه بستری شدند (گروه مورد).
2. کودکان 6 و 7 ساله در مراکز پیش دبستانی بابل که سابقه بستری در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان در زمانی نوزادیشان را نداشته باشند (گروه شاهد).
2-2-5 معیارهای خروج از پژوهش
در گروه مورد:
1. نوزادانی که به دلیل نقایص مادرزادی شدید، انومالی های کروموزومی،اعتیاد به مواد مخدر مادر، جدایی والدین، آسیبهای شدید حین تولد، تشنج های مقاوم به درمان در بخش مراقبتهای ویژه بستری می شوند.
2. نوزادانی که فوت کرده و به سن 7 سالگی نرسیدن و یا شماره تلفن و آدرسشان تغییر یافته و یا حاضر به همکاری نشدند نیز از مطالعه ما خارج می شوند.
3. بعضی از این کودکان هم دچار ناشنوایی، نابینایی و فلج مغزی شده بودند که از مطالعه خارج شدند.

دسته بندی : پایان نامه ارشد

پاسخ دهید